Nom
Prénom
Date de naissance
Numéro de sécurité sociale (15 chiffres)
Sexe FM
Adresse personnelle Code postal Ville
Téléphone personnel (sans espace et sans ponctuation)
Email personnel
Nom de l'employeur
Statut FonctionnaireCDICDDDoctorantEtudiant (Master, Licence)Stagiaire
Merci de préciser votre date d'arrivée et votre date de départ s'il y a lieu
Grade (s'il y a lieu)
Lieu d'affectation IRS-1IRS-2ICO NantesHôpital NordFac. de MédecineICO AngersIRIS Angers
Responsable hiérarchique direct
N° de l'équipe ou Service
Diplôme le plus élevé
Date d'obtention (Format d'enregistrement : AAAA-MM-JJ)
Mode de transport SNCFTANBiclooVoitureA pied
Personne à prévenir en cas d'accident : Nom : Prénom : Téléphone :
Pour les Chercheurs et Enseignants-Chercheurs : merci de précisez les éléments suivants : HDR OuiNon Si oui, date d'obtention :
Pour les Post-doctorants : merci de précisez les éléments suivants : Date de soutenance de la thèse : Nom du directeur de thèse : Financement de votre post-doc :
Pour les Doctorants : merci de précisez les éléments suivants : Date d'obtention du M2 : Nom du directeur du M2 : Nom de l'Ecole doctorale : Nom du directeur de thèse : Intitulé de la thèse : Source du financement : Organisme verseur :
